polar #10: Endlich
EDITORIAL
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Niemand stirbt!
Tod und Untergang im politischen Protest
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Einar Schleef
SCHWARZ ROT GOLD
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Katrin Göring-Eckardt
Die Letztzeit gestalten
FĂĽr eine neue Kultur des Sterbens
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Sebastian Knell
Wer bleiben kann
Lebensverlängerung und Gerechtigkeit
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Corina Salis GrossAnsteckender Tod»Rüstige«, »Abgebaute« und »Todeskandidatinnen« in Alters- und Pflegeheimen |
In unseren Alters- und Pflegeheimen herrscht ein vom Tod kontaminiertes soziales Milieu, das durch die darin lebenden und arbeitenden Personen mittels verschiedener magischer Strategien und Taktiken in Schach zu halten versucht wird. Eine Ethnographie berichtet über die Perspektive der Pflegenden.
Die Altersinstitutionen sind einer der wichtigsten Sterbeorte von Hochbetagten. Sterben und Tod sind in diesen Organisationen zum »Alltag« geworden. Allerdings bestehen noch kaum berufliche Normen und Orientierungsmuster, welche mit den entstehenden Konflikten dieses Alltags kompatibel sind. Meine These lautet, dass der Rahmen, in welchem dieser historisch neue Prozess stattfindet von einer großen Labilität und von Unsicherheiten gekennzeichnet ist, welche sich im Pflegealltag niederschlagen und vor allem berufliche Strategien des versuchsweisen Ordnens und Strukturierens hervorbringen. Diese sind als Aspekte einer latent vorhandenen, aber kaum bewusst bearbeiteten »magischen« Abwehrstrategie in diesem vom Tod kontaminierten Milieu zu deuten.
Altersinstitutionen sind – statistisch gesehen – für ein Bevölkerungssegment zuständig, das vorwiegend weiblich ist, das tendenziell eher unteren Gesellschaftsschichten zugehört und dessen Repräsentantinnen nicht mehr über ein soziales Netz verfügen, welches ihnen durch Unterstützung in den Alltagsverrichtungen und allenfalls in gesundheitlichen Bedürfnissen den Verbleib in einer Privatwohnung ermöglicht. Der Gesundheitszustand und die psychische Verfassung der Bewohnerinnen sind häufig labil. Ihre Verweildauer im Heim beträgt teilweise bloß einige Wochen oder Monate, unter Umständen aber auch Jahre und sogar Jahrzehnte. Einen weiteren Umzug – außer jenem in ein Spital vielleicht – unternehmen die Bewohnerinnen der Heime nicht mehr, abgesehen von wenigen Ausnahmen sterben alle hier.
Grenzziehungen
Der Heimeintritt bedeutet für die Betroffenen jeweils auch einen qualitativen biographischen Sprung, eine Antizipation des Sterbens. Der bevorstehende Tod ist ein bedeutsamer Orientierungspunkt für die Gestaltung des gesamten Heimalltages und der Beziehungen unter den Beteiligten. Dabei wird durchgängig einem zentralen Ordnungsprinzip gefolgt: Die Bewohnerinnen werden von den Berufsakteuren wie von ihnen selber in zwei Grobkategorien eingeteilt. Die »rüstigen« Betagten werden als noch relativ weit vom Sterben entfernt gesehen und von den »abgebauten« Bewohnerinnen des Altersheims deutlich unterschieden. Alle Beteiligten befinden sich in ei¬nem permanenten Prozess des Definierens, der die beiden Kategorien physisch und symbolisch auseinanderhält. Wichtige Indikatoren für die Unterscheidung von Rüstigen und Abgebauten sind die Bewegungsfreiheit der Pensionärinnen im Raum, ihre Selbständigkeit im Hinblick auf die Nahrungsaufnahme und die körperlichen Ausscheidungen sowie ihre geistige Wachheit.
Tatsächlich ist es im Heim so, dass der möglichst selbständige Zugang zum öffentlichen Raum eine wichtige Scheidelinie markiert. Ein häufig wirksamer symbolischer Kristallisationspunkt ist dabei der Zu¬gang zum Esssaal: Die Repetition der Grenzziehung stellt eine wichtige Form der Verfestigung und der Versicherung dar, und anhand des Essens kann die Zugehörigkeit zu den »Rüstigen« oder den »Abgebauten« dreimal pro Tag symbolisch inszeniert werden. Wer unten im Esssaal isst, gehört in der Regel noch zur ersten Gruppe, wer oben auf der Station isst, befindet sich schon eher auf der anderen Seite.
Innerhalb der Organisation wird also eine Strategie weiterverfolgt, die »draußen« bereits angelegt worden ist: Der erste Schritt ins Heim erfolgt nicht selten über den Kontakt mit einem Mahlzeitendienst oder dem offenen Mittagstisch eines Heimes. Wenn ein primäres Bedürfnis wie die Nahrungsaufnahme nicht mehr ohne Hilfe gestillt oder wenn das Essen nicht mehr allein zubereitet werden kann, und wenn das eigene soziale Netz nicht genügend tragfähig ist, um Ersatz zu bieten, wird schließlich professionelle Unterstützung gesucht. Die Türen des Heimes öffnen sich dann zeitweise, so dass die Betagten mit einem Bein bereits innerhalb der Heimgrenzen stehen. Während diese Personen zwischen draußen und drinnen hin und her pendeln, machen die rüstigen Pensionärinnen dasselbe zwischen dem Wohntrakt und dem öffentlichen Bereich im Heim, die »Abgebauteren« hingegen nur noch zwischen den gemeinschaftlichen Räumen innerhalb des Wohntraktes und dem eigenen Zimmer. Später kann das Pendeln zwischen dem Wohn- und dem Schlafteil des eigenen Zimmers die Analogie zum »Draußen« und »Drinnen« darstellen, und schließlich beschränkt sich die Bewegungsfreiheit auf das Bett.
Die Charakterisierung der Pensionärinnen ist das Resultat einer engen Wechselwirkung zwischen diesen und dem Personal. Wenn z.B. Frau Huber über längere Zeit durch Veränderungen ihres Verhaltens auffällt und wenn sie diese Veränderung vielleicht selbst auch noch formuliert, manifestiert sie eine Verunsicherung, welche vom Personal aufgenommen und in einem Rapport möglicherweise festgehalten wird. Das wiederum hat zur Folge, dass die ganze Pflegegruppe vermehrt auf Frau Hubers Instabilität achtet und dann die einzelnen Pflegerinnen die zunehmende physische und psychische Gebrechlichkeit bei dieser Pensionärin besonders genau wahrnehmen. Das kann seinerseits Auswirkungen auf die Selbsteinschätzung von Frau Huber haben, sie sieht diese von ihrer Umwelt bestätigt und richtet sich nun eventuell in der neuen Rolle ein. Ein komplexes Zusammenspiel zwischen den verschiedenen informellen und formellen Kommunikationsformen und unterschiedlichen Zuständigkeiten bzw. Kom¬petenzen ist also für den Definitionsprozess verantwortlich, welcher die Pensionärinnen in die verschiedenen Gruppen teilt. Letztere be¬teiligen sich selbstverständlich aktiv an diesem Prozess – und sie tun dies durchaus nicht immer in Übereinstimmung mit den Meinungen ihres Umfelds.
Implizite Todeskandidatinnen
Wichtig ist weiter die Tatsache, dass eine Zuweisung zu den »Rüstigen« praktisch bei jeder Gelegenheit und von allen Beteiligten explizit vorgenommen werden kann, während gegenteilige Befunde viel eher implizit deutlich gemacht werden. Stellen Personal und Betroffene eine vergleichsweise große Nähe zum Tod fest, signalisie¬ren sie dies vorsichtig. Die Scheu vor einer deutlichen Prognose und vor einem möglichen Irrtum begründet sich in der Angst vor der Formulierung einer self-fulfilling prophecy, der sprachlichen Vorwegnahme des dann ›zwangsläufig‹ auftretenden Todesfalles. Mindestens so wichtig für diese Scheu ist aber die oft schwer zu erfüllende soziale Notwendigkeit, im beruflichen Alltag des Altersheims vermitteln zu können zwischen dem Wissen um die Omnipräsenz des Todes und der parallel zu organisierenden Normalität des Alltags. Denn das Sterben einer Pensionärin bedeutet immer wieder einen Einbruch in diese Normalität, den es auch mit dem Versuch einer mehr oder weniger vorsichti¬gen Diskussion zu fassen zu versuchen gilt.
Die Definitionsarbeit wird aus diesem Grund noch weitergetrieben. Das Heim unterscheidet nicht nur »Abgebaute« und »Rüstige«. Um vom nächsten Todesfall möglichst nicht überrascht zu werden, spekulieren die Pflegenden darüber, welche Pensionärin nun dem Tod am nächsten steht. Sie bestimmen implizit eigentliche »Todeskandidatinnen«. Auch wenn man niemanden explizit als solche bezeichnen würde, ist diese prognostische Kategorie zentral. Besonders deutlich wird sie zu Zeiten, in welchen Todesfälle gehäuft auftreten, oder wenn auf einer Abteilung besonders viele Personen in prekärem Gesundheitszustand leben. Das will aber nicht besagen, dass jeder im Heim auftretende Todesfall in diesem Sinne »geplant« ist oder dass der Zeitpunkt des Ablebens jeder einzelnen Pensionärin mindestens ungefähr voraussagbar wäre. Es kommt immer wieder zu Todesfällen, mit denen niemand gerechnet hätte. Auch »Rüstige« können also für alle unverhofft sterben (und umgekehrt können »Abgebaute« unter Umständen viele »Rüstige« überleben). Die Krisen, in welche die Heimroutine durch solche Fälle gerät, sind deshalb besonders groß, weil hier die gesamte Definitionsanstrengung – und also ein guter Teil der Arbeit des Personals – in Frage gestellt ist.
Aggression und Schuld
Dass die Pflegenden durch diese Praxis auch mit der Befürchtung konfrontiert sind, dass sie den Tod herbeiführen könnten, ist verständlich. Dabei spielt der Umgang mit Aggression eine weitere Rolle: Die Pflegenden arbeiten in direktem Körperkontakt zu den Pensionärinnen, und diese sensorische Nähe konfrontiert das Personal noch stärker mit dem ablaufenden Prozess. Neben den visuellen, auditiven und olfaktorischen Sinneseindrücken signalisieren auch haptische Kontakte das Alter, das allfällige »Abgebautsein« oder das direkte Sterben der Pensionärin. Daraus entstehende Gefühle können nun in aggressive Phantasien umschlagen (in Form von Schuldgefühlen oder von Tötungsphantasien). Oder es kann die Angst auftreten, selber vom Tod »angesteckt« zu werden. Dazu gehören bewusst z.B. die Angst vor dem »Leichengift« und vor der Leiche (vor allem beim Herrichten), aber auch vor dem Überspringen von Krankheiten etc.
Das Berühren kann auf verschiedene Art und Weise geschehen. Sogar wenn die Körperkontakte fein, einfühlsam und rücksichtsvoll sind, können sie dem Personal Anlass zu Widerwillen, zu Ekel oder zu Angst werden, zu Gefühlen also, welche Aggressionen eine Grundlage bieten. Immer ist der körperliche Kontakt ein Eindringen in die Intimsphäre der Pensionärinnen, eine Grenzübertretung, die Schuldgefühle provozieren kann. Eine Pflegerin berichtet:
»Wenn jemand stirbt, bleibt da oft ein unangenehmes, diffuses Gefühl. Die ganzen Schuldgefühle oder auch die unangenehmen Gefühle kommen dann wieder hoch. Man denkt an die Zeit, in der man mit der Pensionärin zusammen gewesen ist. Da sind dann die unangenehmen Seiten schon oft im Vordergrund. Zum Beispiel dann, wenn man kurz vorher noch eine Auseinandersetzung hatte. Gerade körperlich kann rasch einmal etwas passieren, wenn man geladen ist. Beim Nägelschneiden, Waschen usw. Oder sogar, wenn man zu einer Pensionärin vielleicht bloß gesagt hatte ›Also jetzt reicht’s, jetzt regen sie mich auf!‹ Dann kommt nachher einfach etwas hoch, obschon man im Grunde genommen gar nichts getan hat. Da fragt man sich dann manchmal, ob man nicht sogar am Tod Schuld hat.«
Schuldgefühle können ebenfalls entstehen, wenn Aggression als Gegenreaktion auf die Aggressivität der Pflegeabhängigen auftritt. Die Spannung zwischen Aggression und gegenaggressiven Impulsen einerseits und den beruflichen Normen wie Selbstkontrolle und Selbstbeherrschung, welche Aggressivität unterbinden wollen, andererseits, ist den Pflegenden im Heim immer wieder spürbar. Es sind viele kleine und beiläufige Handlungen und Manifestationen der Pensionärinnen – Verweigerung des Essens, Nörgeln, häufiges Herbeirufen etc. –, aber auch ganz direkte verbale Äußerungen und Kritiken, welche vom Personal in spannungsreichen Phasen als Schikane empfunden werden können oder als Hinweis auf Unzufriedenheit mit den Lebensbedingungen im Heim, z.B. mit den Effekten der totalen Institution.
Das kontagiöse Milieu
Wenn ich also vom »ansteckenden Tod« spreche, so betrifft dies zwei Ebenen. Zum einen ist das Heim ein vom Tod kontaminierter sozialer Raum und der Eintritt markiert die Nähe zum Tod für die Eintretenden. Zum anderen betrifft es die Arbeit der Pflegenden: Ihr Dilemma besteht darin, zwischen Distanz und Nähe zu balancieren, um professionell und routiniert arbeiten zu können. Bewusste Strategien des Ordnens und Strukturierens und weniger bewusste projektive Strategien der Bannung der »Ansteckungsgefahr« sind zwei zentrale berufliche Mechanismen, um dieses Dilemma zu bewältigen.
Dass solche magischen Reaktionen im Zusammenhang mit der professionellen Bearbeitung von Gesundheit, Krankheit, Sterben und Tod durchaus zum Alltag gehören, ist unterdessen auch für einen im engen Sinn medizinischen Kontext beschrieben worden. Nicolas A. Christakis beschreibt in Death Foretold. Prophecy and Prognosis in Medical Care ein ähnliches Phänomen für den ärztlichen Berufsstand. Er beurteilt dessen Reaktionen auf die Angst vor der self-fulfilling prophecy bei der Prognose von (letalen) Krankheitsverläufen als »quasi-magical«. Ich habe in meiner Ethnographie aufgezeigt, dass jede Bezeichnung des »Status« der Pensionärinnen, jede »Diagnose«, jede Beschrei¬bung oder Handlung im Alltag der Pflegenden immer auch eine prognosti¬sche Komponente beinhaltet und dass diese sich immer am Tod ausrichten, dass dabei aber auch Hemmungen wirken und Ängste entstehen, diesen direkt zu verursachen oder selber vom Tod bedroht zu sein. Wie der Umgang mit Aggressionen im Heim gestaltet wird, ist dabei von ausschlaggebender Bedeutung dafür, ob (Scham-) und Schuldgefühle bewusst verarbeitet oder unbewusst agiert werden.
Die Diskussion der Effekte der Arbeit mit Sterbenden in der Aus- und Weiterbildung und in der supervisorischen Be¬gleitung wären wichtige Mittel, unbewusst gehaltene Dimensionen ins Be¬wusstsein zu heben. Einherzugehen hätten entsprechende Bemühungen auch mit einer gesellschaftlichen Aufwertung der äußerst anspruchsvollen Arbeit in Heimen.
Solche Mittel und Techniken können dazu beitragen, die Arbeit erträglich und interessant zu machen und für die Bewohnerinnen qualitativ hochstehend zu gestalten. Ihr Einsatz sollte jedoch im Bewusstsein ihrer Grenzen geschehen: Die Bearbeitung des Todes ist nie umfassend, sie kontrolliert ihren Gegenstand nie vollständig. Versuche, den Tod im Berufsalltag »in den Griff« zu bekommen, schlagen fehl – sowohl mit den bewussten Strategien des Ordnens und Strukturierens als auch mit weniger bewussten magischen Strategien. Denn der Tod bleibt gesellschaftlich unbezähmbar. |
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